构建适应老龄社会的“主动健康观”
2021-04-19 19:06
编者按：
如何应对老龄社会面临的健康挑战，提出适应老龄社会要求的新的人类健康观，以此引领制定和实施应对老龄社会的健康战略，这是1982年第一次世界老龄大会以来全球面临的一个重大现实和理论问题。世界卫生组织先后提出“健康老龄化”“积极老龄化”等理念，在此基础上，中国提出建构“主动健康观”的新理念，旨在为应对老龄社会面临的健康挑战探索中国道路和中国方案，为人类应对老龄社会的健康挑战贡献中国智慧。为此，本刊发表此文，以期助力老龄科学界共同探讨这一重大问题。
一、对被动健康观的理论反思
从理论上说，人类现状是人类行为的结果，更是人类观念的产物。分析人类行为及其现状并发现和解决其中问题，最重要的事情就是通过追踪行为找到引领性的观念问题，并用新的观念取而代之，以正确的观念来引领人的行为。从某种意义上说，人类健康现状是以往年轻社会或短寿时代健康观的产物。这种健康观概括起来就是被动健康观。
这种被动健康观体现在方方面面。第一，从大众的健康意识来看：自我健康通识匮乏；自我健康预警技能缺失；自我预防和纠正健康问题的意识和能力薄弱；自觉健康管理意识淡薄，病后被迫就医成为常态。第二，从大众的健康投入来看，宁肯为住院治疗埋单，也不愿为“治未病”花钱。第三，从社会个人健康注意力分配来看，日常行为中疾病预防多流于口头，疾病治疗才是关注焦点。第四，从公共卫生制度安排来看，以疾病治疗为中心，疾病预防缺乏刚性约束机制建构。第五，从公共财政投入来看，预防性公共卫生事业投入与疾病治疗事业投入畸重畸轻。第六，从市场化运作来看，疾病治疗类相关产业与疾病防控类相关产业（“治未病”相关产业、亚健康干预相关产业）发展不均衡。第七，精神（心理）疾病发生率上升，但和身体疾病相比，仍难以引起政府、市场、家庭和个人的应有关注。这说明，人们健康观、疾病观的重心仍落在身体上。第八，对于社会性疾病即身体之外的社会关系和经济劳作引发的疾病尚未建构有效管理机制。第九，没有针对健康知行分离和健康惰性建构刚性管理机制。第十，老龄社会焦虑症。按照以往的被动健康观，面对老龄社会特别是超老龄社会的到来，很多人认为活到高龄就是疾病缠身，老龄社会就是健康灾难社会。一言以蔽之，在被动健康观下，病越治越多，治疗费用直线攀升，疾病治疗成了无底洞，人类健康在老龄社会和超老龄社会背景下前景黯淡。
换个角度看，被动健康观就是以医院、医生为主导而不是以个体为主导的健康观。实际上，抛开病越治越多的医疗困境来说，从整个人类医疗事业产业历史来看，虽然两百年来医疗科技日新月异，人类寿命普遍得到大幅延长，但人类医疗科学的智慧与经历漫长演化形成的生命逻辑渐行渐远。从某种意义上说，就涉及精神、社会和身体三维一体恒在结构的人类生命演化来说，我们对于身体维度的探索已经走得很远，但对于另外两个维度的探索还远远不够，一些领域甚至尚未破题。即便对于身体，所有一流外科手术大夫的共同体验也不过是：演化了无数万年，经历了无数种间、种内斗争的生命是神奇的，医生只不过是延续神奇生命的助手，而绝非生命的创造者；否则，医生就是上帝，就是神。从这个意义上说，以往的被动健康观与其说是问题，毋宁说是人类对自身生命认知和控制有限性的体现。
现在的问题是，被动健康观是人类在漫长短寿时代和年轻社会条件下的认知成果，也是推动老龄社会到来的重要基础。对此，我们不能全盘否定。面临老龄社会和人类普遍长寿的客观趋势，被动健康观难以应对。我们需要一场健康观的革命，需要重新理解人类健康概念，建构更高版本的人类健康行为演化机制理论，创新人类健康观，借以重新审视未来老龄社会条件下的人类健康问题，并在健康干预机制和制度体系上作出新的设计和安排，推动老龄健康事业产业齐头并进，为人类理想老龄社会建设提供健康支撑。
二、人类健康行为的演化机制
（一）人类生命是一个漫长的演化过程和演化序列
人类生命是一个经历38亿年的漫长演化过程和演化序列，从无机物到有机物，从单细胞生物到多细胞生物，一直到人类诞生，不仅过程漫长，而且复杂性递增。对此，不能简单理解，需要强化理解人类生命演化的大尺度逻辑。
第一，人类生命本身是最可敬畏的“自然”演化的过程和结果。人类生命是最高级、最复杂的“自然”演化过程，人类自身只能通过生育来复制而不能创造生命，人类生命“自然”演化形成的自在生命力、自为恢复力和衰亡终结力构成的自组织复杂系统机能，是人类健康的基本原理。对此，人类只能从认识上不断逼近，但不可能超越。一切医疗科学及其干预行为都应当以此为限，既不能放任自流又不能干预过度。
第二，人类生命是进化和退化双层逻辑的演化过程，只研究进化逻辑不研究退化逻辑难以全面理解人类生命的真相。人类从诞生至今，有些功能例如语言功能、思维功能等进化了，但有些功能例如奔跑功能、御寒功能等退化了。因此，人类生命的健康状态需要结合进化和退化的双层逻辑来把握。
第三，人类生命演化过程始终伴随着种间斗争。一方面，在长期的演化过程中，人类登上了食物链顶端，赢得了大型生物种间斗争并确立了自己在物种中的霸主地位；但另一方面，人类始终面临着诸如病毒、细菌等微生物的严峻挑战，而且这种挑战不可能终结，将伴随人类生命的始终：这是理解人类健康状态演变的重要逻辑。
第四，人类生命是一个种内竞争与合作双层逻辑的演化过程。人类生命演化不仅遵循种间斗争的逻辑，同时，更是种内竞争与合作双层逻辑演化的过程和结果。其中最突出的就是种内竞争的极端形式——阶级斗争。如果说健康在很大程度上是人对身体的使用状态，那么在阶级斗争普遍存在的情况下——例如在资本主义的早期原始积累阶段，工人持续工作18小时，他们的健康状态绝非是他们自己能够控制的。因此，种内竞争特别是种内制度性竞争乃至制度性斗争是影响人类健康状态的重要因素。随着劳工制度的完善，种内制度性斗争减弱了，但人类加速发展过程中种内竞争性压力却没有得到改善，这是研究人类健康状态问题需要关注的重要因素。
第五，从个体来看，人类生命是一个精神、社会、身体三维互动一体演化的漫长过程。这是人类生命健康状态的恒在结构，万变不离其宗。但是，对此三维一体统合构成人类生命健康状态的内涵及其互动演化关系尚需进一步深入研究。其中，精神维度绝非仅限于心理学意义，社会维度也绝非仅限于社会学意义。这是超越被动健康观从而建构新的健康观需要突破的重要问题。
第六，从整体来看，人类健康状态是人类与自然环境、遗传、生产生活方式以及社会运行结构的互动过程和结果。从被动健康观角度看，影响人类健康的因素十分复杂，需要从多个层面加以分析。从新的健康观来看，人类之所以是高级生命，最根本的就是精神在人类行为中的引领性、统合性作用，人类健康行为的独立性、自主性、持续性和可改良性，借此才有发展的可能空间。因此，研究人类健康行为，既要关注影响健康状态的多种因素，更要纲举目张，从人类精神这一引领性要素出发，以一持万，统揽人类健康行为的整个过程。
第七，从物质演化来看，人类生命的基础是身体与自然能量的交换过程，同时，疾病史也表明，经济因素是影响人类健康状况的重要因素。值得说明的是，富裕既有利于疾病治疗也容易引发“富贵病”，收入的提高并不等于健康水平的提高。当然，贫穷也是影响健康的重要因素。此外，经济不公平对个体和社会整体健康水平的影响也不容低估。这说明，在经济与健康之间存在十分复杂的互动关系。因此，我们不能继续坚持还原论，也不能坚守决定论，更不能局限于多因素论，而是需要强调个体生命健康的独立性，从生命演化复杂性的角度，重新理解经济因素与人类健康状况的互动关系。
第八，人类生命整体的健康状态既与所有个体有关，也与个体之外的物质条件、社会关系（如社会公平）和社会精神氛围有关，但所有人构成的社会主体结构本身的作用日益突出。例如：在年轻社会，整个社会的健康状态主要就是年轻人的健康状态；但迈入老龄社会之后，年轻人不断减少，老年人不断增多，青少年人口、中壮年人口和老年人口三大年龄群体三分天下，整个社会的健康状态远比年轻社会更为复杂。因此，理解人类健康演化机制需要更高视野。
过去，我们理解人类健康及其状态主要是着眼于个体的健康影响因素，观察对象主要是个体，观察站位是个体的身体要素，并由此向外延伸到个体的社会经济因素、精神心理因素直至宏观社会结构因素以及公共卫生事业状态等。具体做法是，列出所有影响个体身体健康的因素清单，并最终将其归于身体各项指标的变化，以测度身体的健康状态，弄清健康问题，实施健康干预等。从本质上看，这种多因素论的思维方式既是决定论也是还原论，难以真正解释人类的健康行为、健康状态及其演化的真相。目前，人类健康问题的重大挑战在于，我们没有建构起更高版本的人类健康行为演化机制理论，被动健康观引领下病越治越多等医疗陷阱现象愈演愈烈，加上全球范围内医疗利益博弈机制下的医疗过度商业化、产业化造成利益博弈机制的恶性循环；整体来看，现有健康医疗体系不但难以适应人类寿命普遍大幅延长的老龄社会的要求，而且，如果不从战略上作出重大调整，未来引发全球性医疗灾难的系统性风险将与日俱增。相对来说，解决医疗事业和产业发展模式选择问题比较容易，但构建更高版本的人类生命健康演化机制理论更为困难，也更为重要。它是选择医疗事业产业发展模式的基本依据。
（二）人类健康行为演化机制理论的基本线索
基于前述论证，本文尝试提出人类健康行为演化机制理论的基本线索。
1.人类个体健康行为的演化结构和演化过程
在自然环境下，人类个体生命及其行为既是精神（相当于中国传统文化中的“心”，其外延比西方的“心理”概念要更高、更宽）、社会和身体三维一体统合运作的恒在结构，更是一个从生命孕育到生命终结的复杂过程，即人类个体健康是一个从低级复杂系统向高级复杂系统不断演化直至生命终结的复杂过程。在这一过程中，身体的演化保持在长期演化形成的生命阀限内，但从出生、成长、进入壮年、衰老到生命终结，人类个体健康状态是一条复杂演化曲线，不能用一套指标衡量。其中，对于人类生命自然演化形成的自在生命力、自为恢复力和衰亡终结力，人类的认识可以不断逼近，但人类的干预不能超越其阀限。
2.人类个体的健康行为和状态
人的健康状态有两个既定条件，一个是自然环境，另一个是社会条件。人的健康行为主要是在这两个既定条件下，在精神的引领下对身体的使用过程；而人的健康状态则是人出生以来在既定自然环境和社会条件下，人的精神演化过程和对身体使用过程的积累性状态。一定时点人的健康状态是以往健康行为的积累，也是预测其后健康状态的重要依据。这里，人与自然的互动是健康的基本背景，不能离开人与自然的互动来考量人的健康问题；社会条件是健康过程和健康状态的既定条件，可以选择自我调适但不能脱离其中；精神是健康行为的引领因素，是健康过程和健康状态的关键；身体是健康过程和健康状态的基础、载体和指示器。
3.人类健康行为的基本逻辑
在生命行为中，个体生命是否健康遵循四层逻辑，即自然逻辑、精神逻辑、社会逻辑和身体逻辑。超越自然逻辑使用身体（现代化过程中污染性生产方式就是突出表现），是现代社会人们普遍不健康的重要原因；越过身体逻辑使用身体（核心是经济劳作）是离开健康的外在表现，即《黄帝内经》所云“生病起于过用”。健康问题的中介性原因是社会关系网络方面的问题，但其根子在于精神方面的问题。简单地说，健康状态的总指挥是人的精神，“过用”、生病等只不过是“指挥失灵”的后果。“指挥失灵”的重要原因在大多数情况下主要是：对以上四层逻辑的无知或少知、植根于人性深层的健康知行分离和健康惰性，以及刚性约束机制管理的缺失。
4.人类健康行为的关键
精神引领对于健康行为具有绝对的引领性。在同样的自然环境下，即便社会条件存在诸多问题，个体精神对身体使用也具有自恰性把握的可能性。简言之，精神因素的强大使人完全可以在健康行为上做到“出污泥而不染”，即保持自己行为的独立性；否则，人就是社会条件的奴隶，也是身体的奴隶，最终演变成“医生的奴隶”。这其实也是绝大多数健康问题的原因。人往往难以真正成为健康的主人，做不到身为心（精神）役使，反而是心（精神）为身所役使。因此，中国传统的健康文化历来注重精神因素对于健康的统合作用，强调养生的关键在于养心（对精神的把控）。总之，强调精神在人类健康行为中的统合作用，这是人类健康的最高原理。
5.人类健康行为的主观惰性和客观积累性
精神是人类健康行为的关键，但精神最大的问题在于其惰性，其最突出的表现是健康知行分离现象——对于正向健康趋向知其应为而不为，对于负向健康趋向知其不可为而为之。但身体运作是客观的，精神惰性反向引领的行为最终会在身体层面形成积累效应。这是人类健康行为的难题，也是新的健康观的重要主攻方向。简言之，被动健康观的失败不在于对健康知行分离和健康惰性缺乏认知，而在于仅仅停留于健康行为倡导，却没有相应的刚性约束管理机制建构，导致客观上形成“被动应对”健康知行分离和健康惰性的局面，由此造成疾病积累性生长，形成被动逆健康恶性循环。再加上全球性医疗过度商业化、产业化机制的深刻固化作用，使得病越治越多现象愈演愈烈。
6.人类整体健康状态和社会主体结构健康状态
从人类整体生命角度来看，国民整体健康水平取决于自然环境友好状况、全体国民精神（心理）素质、社会经济条件、健康制度安排和健康服务体系等诸多方面。但是，导致系统性健康问题的原因在于自然环境和社会经济条件。简言之：个体不健康的原因主要在个体，在其精神；人们普遍不健康的原因，从身体层面来看，虽然问题出在个人身上，病灶在个体身上，病因却在个体的身体之外。从社会主体结构来看，不能用年轻社会的观念来看待老龄社会的健康问题。面对老龄社会乃至超老龄社会，如何看待人类个体健康状态，需要从全生命健康行为演化机理的视野来把握。而把握整体生命健康状态，还需要把健康行为演化机制与人类年龄结构类型结合起来。因此，应对老龄社会，在健康领域之内，除个体层面人人转变健康观念、人人共同行动外，还需要按照生命行为的内生性逻辑和外在性逻辑，建立适应老龄社会的健康事业体系；在健康领域之外，也需要按照生命四层逻辑，建设适合健康行为的自然环境和社会经济环境。
三、“主动健康观”之要义
如前所述，对于身体和生命，人类不能创造，只能复制（通过生育）和修复（通过疾病预防和疾病治疗以及康复护理）。但是，和被动健康观不同，“主动健康观”认为，对于身体，我们在疾病预防上的空间很大，更重要的是，在精神和社会维度，人类对于健康行为的操作空间更大。一句话，“主动健康观”不是像被动健康观那样临渴掘井或者江心补漏，而是基于人类健康行为演化机制的一系列新的健康理念。具体而言，其要义如下。
（一）关切结构和整体健康状态，而不是仅仅重点关注身体变化
（二）以关切精神状态为纲，而不是以精神健康干预为辅
人类高于动物的根本原因之一在于人类有高层次发达的精神生活能力。从这一原理出发，“主动健康观”认为，人类健康行为可以用公式表示为：健康＝精神健康×（身体健康＋社会健康）为了说明人类健康行为机制的特殊性，也就是精神能力的重要引领作用，我们可以以动物健康行为为参照，作出更明确的阐释。实际上，低于人类健康的动物健康的公式可以表达为：动物健康=身体健康×（社会健康+精神健康）换言之，动物健康是动物身体本能与其社会关系网络、低等感性精神之间的复杂性函数。这样看来，被动健康观更接近动物健康公式。这正是“主动健康观”的革命性所在，即强调人类高于动物的精神在健康行为中的引领作用。
（三）关切个体独立性和能动性，而不是将医院、医生视为健康行为的主导
“主动健康观”的重中之重是强调个体在健康行为中的主体责任，把人类个体置于健康行为的首位。基于人类健康行为演化的机理在于以精神为纲这个关键。“主动健康观”认为，个体是主导，医生是最后才出场的。相对于既定的自然环境和社会关系网络，个体虽然有其不可选择性，但也具有可调适性（自保性和回避性）。实际上，可调适性（自保性和回避性）是人类漫长演化过程中的法宝，是我们经过漫长演化历史反复验证的正确做法。这也是“主动健康观”把个体可调适性（自保性和回避性）重新纳入更重要位置的依据。社会关系无法选择，但我们可以为了健康努力调适，调适不了的则可以采取良性自保和回避措施。说到底，精神在健康行为中的关键作用主要取决于个体的自主性。此外，健康行为中的预防性、持续性、惰性克服，特别是精神、社会、身体三个纬度的统合作用，最终只能通过具有独立性和主动性的个体才能落地。
（四）关切精神、社会和身体三维一体的综合功能，而不是仅仅关切身体功能指标
“主动健康观”认为，人的健康行为是精神、社会和身体三维一体综合功能的优化和维持。这就需要从人的精神功能、社会关系功能和身体功能三方面出发来观察、考量、预警和干预其健康状况。
（五）关切系统安排，但同时高度重视生命个体行为的积极持续参与性
“主动健康观”认为，自然环境和社会关系网络对个体来说是既定的，但对整体来说也是可以持续改变的。因此，社会整体健康状况的改善要从自然环境和社会关系两个方面共同着力，但并不排斥个体的介入，而是要做到个体融入自然环境和社会关系格局的改善之中。重中之重是健康生产方式和生活方式的形成。
（六）关切生命演化形成的既定阀限，重在针对健康知行分离与健康惰性，加强对健康机制的柔性和刚性约束的双重管理
如前所述，人类生命自然演化形成的自在生命力、自为恢复力和衰亡终结力是人类健康的基本原理，人类对此既不能简单顺应也不能过度干预。但这并不意味着人类对于健康无所作为。“主动健康观”概括起来就是，高度重视人类精神对宏观、微观健康因素以一持万的引领作用，强调人在健康行为中的主体作用和首要责任，扬弃被动健康观，
超越自在生命力、自为恢复力和衰亡终结力构成的自组织复杂系统机能的阀限，不断探索健康未知领域，重中之重是在已知健康知识的基础上，建构健康自觉自律柔性约束和健康他律刚性约束双重机制，针对健康知行分离和健康惰性进行系统性、终生持续性干预。需要说明的是，精神对健康行为只能是引领性作用，而不是绝对决定性和支配性作用。道理十分简单，我们只能在既定阀限内发挥精神在健康行为中的作用，越过此阀限，呼吸、循环等“自然”生命的自组织复杂系统机能都不是我们所能够控制的。简言之，生命“自然”演化逻辑的阀限，就是精神引领人类健康行为的边界。
（七）关切生命质量，而不是刻意延长或缩短失能期
面对长寿时代和超老龄社会的来临，“主动健康观”不是刻意强调延长或缩短高龄阶段的失能期以及多种疾病导致的痛苦生命期，而是更加关注个体生命意愿，防止药物滥用和安乐死滥用，倡导生命按自然逻辑存续，最大限度减轻患者痛苦，保持生命尊严，推动生命无痛存续。
（八）关切终生价值，丰富个体长寿生命体验
“主动健康观”认为，未来所有人类都要进入老龄社会乃至超老龄社会，绝大多数人都将有幸活得更为长寿。因此，人类健康行为的主旨包括两个方面：一方面，通过个体和家庭自我努力、政府和社会的支持和倡导来培育一代又一代的健康长寿人，从根本上降低健康成本，打好健康这个社会基础，确保人们在健康基础之上建设更有意义的高楼大厦，把节省出来的健康成本用于更有意义的事业产业，为人类作出更大的贡献；另一方面，面对比年轻社会更高位阶的老龄社会和长寿时代，通过人类健康行为使人们不仅丰衣食足，还可以拥有更丰富的精神生活，为体验长寿时代创造条件。
（九）关切终生曲线，而不是一把尺子量到底
“主动健康观”认为，人的终生健康行为是一个复杂的演化曲线，不能用一把包含身体指标而排除精神指标和社会关系指标的尺子从婴幼儿时期一直量到高龄期。这就需要分年龄段的健康指标体系以及干预体系。更重要的是，“主动健康观”的一个重要理念是，健康是全民行为，也是每一个人的终生行为。全民健康和终生健康是非常重要的两个健康关键词。
（十）关切将预防性健康事业产业做大做强，同时强调治疗性健康事业产业只能做强不能做大
“主动健康观”的核心目标是从源头上降低疾病和失能的发生率，强调预防性健康事业投入不断加大和预防性健康产业产值不断增大，从根本上缓解治疗性健康事业投入无底洞效应和遏制治疗性健康产业直线攀升态势。借此，从根本上扭转被动健康观可能给人类造成的系统性健康风险，从整体上提升长寿时代人们的生命健康质量。
人类已经揖别短寿时代和年轻社会，正在长寿时代和老龄社会的道路上行进。短寿时代和年轻社会形成的被动健康观正在经历一场深刻革命。适应长寿时代和老龄社会的“主动健康观”正在酝酿生成。但是，人类健康观的革命需要从四个层面进行探索：一是人类健康行为演化机制的哲学理论模型；二是人类健康行为演化机制的科学理论模型；三是人类健康行为演化机制的实证技术模型；四是指导人类日常健康行为的操作模型。本文仅仅属于对第一个层面的线索性探究。建构成熟完善的人类新健康观即“主动健康观”还有很长的路要走。